Hersenletsel (na trauma)

(ook wel: Niet Aangeboren Hersenletsel, NAH)

Traumatisch hersenletsel is een beschadiging van de gezonde hersenen als gevolg van een ongeluk dat na de geboorte heeft plaatsgevonden. Bij een dergelijk ongeluk kun je denken aan gebeurtenissen zoals een bijna-verdrinking, een auto-ongeluk, een harde val, lichamelijke mishandeling (harde klappen tegen het hoofd) en meer. Het is dus géén aangeboren hersenletsel; het kind of de persoon had (over het algemeen) voorafgaand aan de beschadiging géén beperking. Het is dus letterlijk en figuurlijk een levensveranderende gebeurtenis, met merkbare gevolgen voor het schoolse leren en het functioneren in het algemeen dagelijks leven.

Er spelen vier factoren mee die traumatisch hersenletsel onderscheiden van andere vormen van hersenletsel:

  1. Er is een beschadiging aan de hersenen ontstaan als gevolg van een externe factor.
  2. De beschadiging is niet het gevolg van een progressieve of aangeboren conditie/afwijking.
  3. Er is sprake van een verminderde of veranderde staat van bewustzijn.
  4. Neurologische (gedrags-) dysfunctie is het gevolg van het ongeluk/de verwonding.

 

Er zijn twee vormen van traumatisch hersenletsel te onderscheiden: open hoofdtrauma en gesloten hoofdtrauma.

Open hoofdtrauma houdt in dat het ongeluk heeft geleid tot een open schedelwond (bijvoorbeeld door het binnendringen van een voorwerp). Specifieke situaties die hiertoe kunnen leiden zijn onder andere een val, een schotwond, mishandeling (ook tijdens bijvoorbeeld een overval), een auto-ongeluk, maar ook een hersenoperatie met complicaties.

Gesloten hoofdtrauma houdt in dat het ongeluk géén open wond aan de schedel veroorzaakt heeft. Het hersentrauma is in deze gevallen bijvoorbeeld het gevolg van overmatige druk op de hersenen of overmatige beweging (bijv. door schudden) van de hersenen ten opzichte van de schedel. Specifieke situaties die hiertoe kunnen leiden zijn onder andere dezelfde als bij een open hoofdtrauma (maar dan zonder het ontstaan van een open hoofdwond), met uitzondering van een schotwond en een hersenoperatie.

Er zijn tevens vormen van ‘niet-traumatisch’ hersenletsel, waarbij geen krachten van buitenaf van invloed zijn geweest bij het ontstaan van de beschadiging. Voorbeelden hiervan zijn bijna-verdrinking en andere vormen van zuurstofgebrek, verwijdering van tumoren in de hersenen met hersenbeschadiging tot gevolg, infectieziekte (encephalitis), een Cerebro-Vasculair Accident (CVA), maar ook de gevolgen van drugs en alcohol.

Het hersenletsel kan variëren van mild tot zeer ernstig, en (in milde gevallen) van voorbijgaande of (in de ernstigere gevallen) van blijvende aard zijn. In feite kunnen alle functioneringsgebieden aangedaan worden, afhankelijk van de locatie en ernst van de beschadiging. Elk hersengebied is immers verantwoordelijk voor andere functiegebieden.

De beschadiging kan per direct merkbare gevolgen hebben voor het functioneren, maar soms worden de beperkingen pas later merkbaar (van maanden tot zelfs jaren later). Voorbeelden van merkbare gevolgen op het gebied van het leren en psychosociale gevolgen zijn bijvoorbeeld:

- Problemen met het herinneren van dingen.

- Problemen met het leren van nieuwe informatie.

- Problemen met spraak en taal.

- Problemen met het aanbrengen van volgorden.

- Problemen met het verwerken van (toekennen van betekenis aan) informatie.

- Extreme, opvallende verschillen in functioneringsniveau; iemand kan wel het een, maar niet het ander.

- Extreme, opvallende verschillen in de snelheid waarop nieuwe informatie wordt opgepikt (bijvoorbeeld bij het leren van nieuwe dingen).

- Ongepaste gedragingen of handelingen.

- Onkunde om humor te begrijpen in sociale situaties.

- Gemakkelijk moe, gefrustreerd en/of boos worden.

- Ongegronde angsten/vrees hebben.

- Prikkelbaar zijn.

- Plotselinge, opvallende wisselingen in humeur.

- Depressie.

- Agressie.

- Hardnekkigheid van bepaalde gedragingen of gedachten.

Een traumatische hersenbeschadiging is niet altijd zichtbaar voor anderen. Wanneer de lichamelijke functies niet zijn aangedaan, valt er eigenlijk op het eerste gezicht weinig op. Dit leidt vaak tot botsingen tussen de verwachtingen van de omgeving, en de mogelijkheden van de individu.

 

Prevalentie

Hoe vaak Traumatisch Hersenletsel voorkomt is moeilijk precies vast te stellen, omdat de lichtere beschadigingen geregeld niet als traumatisch hersenletsel worden gediagnosticeerd (er wordt bijvoorbeeld uitsluitend een leer- of gedragsprobleem vastgesteld zonder dat de oorzaak ervan bekend is). Wel is duidelijk dat traumatisch hersenletsel alarmerend vaak voorkomt tegenwoordig. Ongeveer 0,5% van de kinderen in de basisschoolleeftijd heeft traumatisch hersenletsel opgelopen, en binnen de bevolkingsgroep tot 18 jaar heeft 4% mogelijk traumatisch hersenletsel. Per jaar zijn in Amerika bijvoorbeeld 15000 tot 20000 van de één miljoen kinderen die hersenletsel oplopen met blijvende gevolgen. In Nederland is bekend dat ongeveer 150 per 100.000 mensen Traumatisch hersenletsel oplopen, en 65 per 100.000 mensen Niet-Traumatisch hersenletsel.

Jongens lopen vaker hersenletsel op dan meisjes. Dit verschil wordt veroorzaakt doordat jongens (in grotere mate dan meisjes) de eigenschap hebben om deel te nemen aan potentieel gevaarlijke activiteiten zoals boomklimmen, (te hard) brommerrijden; vaak zonder helm, etc. Het meeste hersenletsel ontstaat zowel bij meisjes als bij jongens tijdens de late adolescentie en de vroege volwassenheid.

Traumatisch hersenletsel is op zichzelf een zeer trieste beschadiging, te meer om het feit dat het hersenletsel in de meeste gevallen voorkomen had kunnen worden wanneer de juiste (veiligheids-)maatregelen zouden zijn getroffen. Omdat het tegenwoordig zo vaak voorkomt valt het traumatisch hersenletsel tegenwoordig vaak in de categorie veelvoorkomende beperkingen, in plaats van in de oorspronkelijke categorie: weinig voorkomende beperkingen.

 

Oorzaken van Traumatisch Hersenletsel

De oorzaken van traumatisch hersenletsel zijn zeer uiteenlopend; het betreft immers alle mogelijk denkbare situaties waarbij de hersenen (door het ontstaan van open of gesloten letsel) worden beschadigd. Er is wel een globaal beeld wat betreft de meest voorkomende oorzaken te schetsen.

In gevallen waarbij het hersenletsel ontstaat onder de leeftijd van vijf jaar, is in de meeste gevallen een val de oorzaak. De daarna meest voorkomende oorzaken zijn verkeersongevallen (o.a. geen of verkeerd gebruik van een kinderstoeltje in de auto) en lichamelijke mishandeling. Ook het ruw schudden van een kind door de ouder is een bekende oorzaak.

Bij oudere kinderen (en in toenemende mate tijdens de adolescentie) komen verkeersongevallen het meeste voor als oorzaak, inclusief de gevallen waarbij het kind als voetganger betrokken is bij het ongeval.

 

Overwegingen betreffende het onderwijs

De gevolgen voor de plaats van het kind binnen het onderwijs variëren sterk, afhankelijk van de aard en de ernst van de opgelopen hersenbeschadiging. Daarnaast speelt mee op welk moment de hersenbeschadiging optreedt; welke vaardigheden het kind/de persoon al heeft verworven voor de beschadiging optreedt.

De soms ernstige veranderingen in de leermogelijkheden, fysieke activiteit, gedrag, en emotionele eigenschappen kunnen soms veel vragen van de omgeving (het gezin, familie, buurtgenoten, vrienden/vriendinnen, maar ook van school). Om het kind ook na de opgelopen hersenbeschadiging goed te kunnen begeleiden op school is het belangrijk dat men op de hoogte is van de kenmerken en gevolgen van opgelopen hersentrauma. De volgende punten zijn van belang om in deze context aandacht aan te besteden (uiteraard afhankelijk van de individuele situatie):

- De overgang van het ziekenhuis naar het revalidatiecentrum en de school.

- Een benadering vanuit een interdisciplinair team, waarbij de school van de leerling samenwerkt met professionals waar nodig om de leerling adequaat onderwijs te kunnen (blijven) bieden. Ook het gezin van de leerling wordt hierbij betrokken.

- Een geïndividualiseerd onderwijsprogramma, gericht op de cognitieve, sociale/gedragsmatige, en sensomotorische mogelijkheden van het kind.

- Schoolse aanpassingen gericht op het oplossen van problemen met betrekking tot het kunnen focussen op een taak, het vasthouden van concentratie voor langere tijd, het terughalen van eerder geleerde vaardigheden/kennis, het leren van nieuwe dingen, het leren omgaan met vermoeidheid, en het uiten van normaal sociaal gedrag.

- Aandacht besteden aan het leren leren, niet alleen aan de te leren stof.

- Aandacht voor de individuele lange termijn doelen/verwachtingen, naast de reguliere aandacht aan de jaarlijks geplande (curriculaire) leerdoelen.

 

Vanwege het feit dat Traumatische Hersenbeschadigingen vaak optreden bij iemand die voorheen géén beperkingen had ervaren ouders, leerkrachten, en medeleerlingen vaak frustratie en onmacht wanneer zij weer contact hebben met het kind na het ontstaan van de hersenbeschadiging. Ook voor hen is er een vorm van verwerkingsproces, waarin zij een weg moeten vinden om met het ‘verlies’ om te gaan. Hierbij is het van groot belang dat zij duidelijk informatie ontvangen, op hun eigen niveau. Daardoor kunnen ze meer begrijpen van wat er is gebeurd met het kind, en wat voor verwachtingen zij kunnen hebben van hun kind/leerling/medeleerling. Hoe beter men op de hoogte is en inzicht heeft in de mogelijkheden en beperkingen van het kind, hoe beter zij in hun interactie met het kind aan kunnen sluiten op zijn/haar behoeften en mogelijkheden.

Binnen het onderwijs is het van groot belang dat eerst aandacht wordt besteedt aan het hervinden van de cognitieve vaardigheden (o.a. aandacht, concentratie, herhalen, betekenis geven, opslaan), omdat deze vaardigheden de basis vormen voor de verdere schoolse en sociale ontwikkeling. Ze zijn daarmee dus van groot belang voor de algehele ontwikkeling van de individu. Daarnaast kan de leerkracht een grote bijdrage leveren aan het leren toepassen van aangepaste leerstrategieën om beperkingen te compenseren en maximale ontwikkeling mogelijk te maken. Hierbij kan gedacht worden aan het gebruik van een voicerecorder, wanneer een leerling de informatie niet op het geboden tempo kan bijhouden. Of het leren gebruiken van structurele planningen, waardoor de leerling beter in staat is de zaken overzichtelijk te houden. Daarnaast kan een leerkracht met gebruik van de eigen vindingrijkheid materialen ontwikkelen die voor de leerling effectief zijn binnen het onderwijs; zoals het gebruik van geheugenkaartjes binnen bijvoorbeeld het rekenonderwijs. Deze aanpassingen en hulpmiddelen dienen wel ingezet te worden met het doel dat de leerling op een gegeven moment probeert deze minder of niet meer te gebruiken. Met andere woorden, er dient naar gestreefd te worden géén overbodige hulpmiddelen te laten gebruiken; daarmee zouden we het kind beperken in de ontwikkeling (en dat is niet het doel).

Omdat het in veel gevallen moeilijk is snel duidelijkheid te krijgen in de mogelijkheden en snelheid van het schoolse leren van een kind met traumatisch hersenletsel, is het aan te raden om als leerkracht zijnde leerdoelen te stellen (op basis van het inzicht van dat moment) met een strekking van 4 tot 6 weken. Deze periode kan dan vervolgens afgesloten worden met een toets, waardoor inzicht verworven kan worden met betrekking tot de mogelijkheden en snelheid van het schoolse leren. Door deze periode (en de inhoud/snelheid van de stof) op basis van de bevindingen aan te passen, kan men het onderwijs zo effectief mogelijk inrichten. Hierdoor worden de beste kansen voor het kind gecreëerd om zich op onderwijsgebied maximaal te herstellen.

Wanneer een kind met traumatisch hersenletsel terug komt op school heeft het vaak niet echt in de gaten dat hij/zij veranderd is, terwijl klasgenoten en personeel dit wel zien. Omdat men in de huidige samenleving erg gefocust is op productiviteit, organisatie, zelfstandigheid en prestatie, blijkt daarnaast de aanwezigheid van een traumatische hersenbeschadiging bij de omgeving van het kind vaak te leiden tot een intern verstandsconflict. Men ervaart een situatie die deze focus niet automatisch deelt, wat kan leiden tot gevoelens van ongemak bij bijvoorbeeld leerkrachten. Deze situatie reflecteert vervolgens op de leerling in de vorm van ervaren gevoelend van frustratie en mogelijk een gevoel van afwijzing. In de geest van deze achtergrond wordt het voor leerkrachten vaak als moeilijk ervaren wanneer zij een leerling terugkrijgen in hun klas, nadat het hersenletsel is ontstaan. Samenwerking met professionele ondersteuning is daarom in deze gevallen van groot belang voor de ontwikkeling en het welzijn van het kind, en van grote hulp voor de betrokkenen.

Taalstoornissen: Onder de mogelijke gevolgen van traumatisch hersenletsel valt ook (relatief vaak) het ontstaan van een taal- en/of spraakstoornis. Deze kinderen/mensen hebben moeite bij het begrijpen of produceren van taal, wat grote gevolgen kan hebben voor het functioneren in onderwijskundig en/of sociaal opzicht. Hij/zij kan problemen hebben bij het vinden van woorden voor hetgeen hij/zij wil zeggen, of problemen hebben bij het duidelijk spreken of het maken van goede zinnen. Deze problemen kunnen vooral bij het kind/de persoon zelf een bron van boosheid, frustratie en verwarring zijn ten aanzien van zichzelf en de beperking. De cognitieve en sociale aspecten van communicatie spelen een grote rol bij deze mogelijke taalstoornissen. Traumatisch hersenletsel kan in één klap alle aspecten die betrokken zijn bij de sociale interactie verstoren. Een kind/persoon kan bijvoorbeeld moeite hebben met taken als het snel reageren, organiseren, samenvatten, vasthouden van aandacht (zeker wanneer het kind/de persoon zich in een omgeving bevind waar veel afleidende prikkels zijn), het aanleren van nieuwe vaardigheden, gepast reageren in sociale situaties, en het tonen van gepast gevoel binnen de communicatie.

Daarnaast kan een persoon met traumatisch hersenletsel wel nog cognitief goede taalvaardigheden bezitten, maar door een motorische beperking niet in staat zijn deze taalvaardigheid ten gehore te brengen. Het is in deze gevallen (maar ook in andere gevallen) van groot belang om een goed beeld te krijgen van de huidige vaardigheden en mogelijkheden, om zo goed mogelijk in te spelen op de behoeften. Een spraakcomputer of andere technologische hulpmiddelen kunnen immers in deze gevallen vaak uitkomst bieden en vele spreekwoordelijke wegen openen voor iemand met een motorische (spraak)beperking.

Sociale en Emotionele problemen: Afhankelijk van de plaats van de hersenbeschadiging, kunnen veel verschillende problemen ontstaan op het sociale en emotionele vlak. Iemand kan bijvoorbeeld ineens agressief, hyperactief, impulsief, of onoplettend zijn.

Naast het feit dat de plaats van de hersenbeschadiging van invloed is op de sociale en emotionele gevolgen, is ook de aard en leeftijd van de persoon van invloed op het moment dat de beschadiging optreedt. Ook de aard van de sociale omgeving vóór en ná het optreden van de beschadiging is van toepassing. Behalve het feit dat een oorspronkelijke aard van gedragsproblemen vaker leidt tot het oplopen van traumatische hersenbeschadiging, leidt ook een omgeving die gedragsproblemen toestaat of ontwikkelt vaker hiertoe. Wanneer het kind/de persoon na het oplopen van de hersenbeschadiging in deze omgeving blijft (of dezelfde gedragsproblematische aard behoud) zal hij/zij sneller en meer ernstige sociale en emotionele problemen ontwikkelen. Het is dus van groot belang dat een kind/persoon met traumatisch hersenletsel (ook) na het oplopen van de beschadiging opgevangen wordt in een omgeving (thuis, buurt, school) die hen steunt en accepteert, maar vooral ook gepast en ‘normaal’ (niet problematisch) gedrag stimuleert.

Consequent optreden, voorspelbare reacties en straffen/belonen op momenten dat het nodig is dragen in grote mate bij aan het bevorderen van het sociaal/emotionele gedrag van iemand met verworven hersenletsel.

Wanneer de sociale en emotionele aard van iemand is veranderd door traumatisch hersenletsel is het niet alleen voor ouders, broers, zussen, familie, en vrienden moeilijk om de band die zij hadden met het kind/de persoon weer op te pakken, maar ook voor leerkrachten. Traumatisch hersenletsel verwoest namelijk regelmatig het zelfbeeld van een kind/persoon (doordat ze er achter komen dat wie ze altijd waren, niet meer geheel bestaat) met als gevolg dat ze onvoorspelbaar en gemakkelijk geïrriteerd kunnen zijn, maar ook boos kunnen zijn op de mensen die hen willen helpen. Het (terug) geven van iemands (nieuwe) identiteit is een moeilijk en ingewikkeld proces, waarbij vaak multidisciplinair gehandeld moet worden en veel communicatie nodig is tussen kind, ouders, en professionals. Daarbij kunnen vormen van gezinstherapie, medicatie, (cognitieve-)gedragstherapie en communicatietraining behulpzaam zijn.

 

Primair geraadpleegde bron: Hallahan, D. P., Kauffman, J. M., & Pullen, P. C. (2009). Exceptional learners: Introduction to special education (11th ed.). Boston: Pearson Higher Education.


Leave a Reply